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諾和力（利拉魯肽注射液）
【諾和力藥品名稱】
通用名稱：利拉魯肽注射液
商品名稱：諾和力
英文名稱：Liraglutide Injection
漢語拼音：Lilalutai Zhusheye
【諾和力成份】
活性成份為利拉魯肽(通過基因重組技術(shù)，利用酵母生產(chǎn)的人胰高糖素樣肽-1（GLP-1)類似物)。
化學(xué)名稱：Arg34Lys26- （N-ε-（γ-Glu（N-α-十六�；�-GLP-1[7-37]
化學(xué)結(jié)構(gòu)式：
分子式：C172H265N43O51
分子量：3751. 20 Da
其他成份：二水合磷酸氫二鈉、丙二醇、鹽酸和/或氫氧化鈉（僅作為pH調(diào)節(jié)劑）、苯酚和注射用水。
【諾和力性狀】
為無色或幾乎無色的澄明等滲液；pH=8.15。
【諾和力功能主治】
適用于成人2型糖尿病患者控制血糖；適用于單用二甲雙胍或磺脲類藥物最大可耐受劑量治療后血糖仍控制不佳的患者，與二甲雙胍或磺脲類藥物聯(lián)合應(yīng)用。
【諾和力規(guī)格】
3ml：18mg（預(yù)填充注射筆）
【諾和力用法用量】
用量：
利拉魯肽的起始劑量為每天0.6mg。至少1周后，劑量應(yīng)增加至1.2mg。預(yù)計(jì)一些患者在將劑量從I.2mg增加至1.8mg時(shí)可以獲益，根據(jù)臨床應(yīng)答情況，為了進(jìn)一步改善降糖效果，在至少一周后可將劑量增加至1.8mg。推薦每日劑量不超過1.8mg。
諾和力可用于與二甲雙胍聯(lián)合治療，而無需改變二甲雙胍的劑量。
諾和力可用于與磺脲類藥物聯(lián)合治療。當(dāng)諾和力與磺脲類藥物聯(lián)用時(shí)，應(yīng)當(dāng)考慮減少磺脲類藥物的劑量以降低低血糖的風(fēng)險(xiǎn)(見注意事項(xiàng))。
調(diào)整諾和力的劑量時(shí)，無需進(jìn)行自我血糖監(jiān)測。然而，當(dāng)諾和力與磺脲類藥物聯(lián)合治療而調(diào)整磺脲類藥物的劑量時(shí)，可能需要進(jìn)行自我血糖監(jiān)測。
特殊人群：
腎功能損害：輕度腎功能損害的患者不需要進(jìn)行劑量調(diào)整。在中度腎功能損害患者中的治療經(jīng)驗(yàn)有限。目前不推薦諾和力用于包括終末期腎病患者在內(nèi)的重度腎功能損害患者(見藥代動力學(xué))。
肝功能損害：在肝功能損害患者中的治療經(jīng)驗(yàn)有限，因此不推薦諾和力用于輕、中、重度肝功能損害患者(見藥代動力學(xué))。
用量：
諾和力每日注射一次，可在任意時(shí)間注射，無需根據(jù)進(jìn)餐時(shí)間給藥。諾和力經(jīng)皮下注射給藥，注射部位可選擇腹部、大腿或者上臂。在改變注射部位和時(shí)間時(shí)無需進(jìn)行劑量調(diào)整。然而，推薦諾和力于每天同一時(shí)間注射，應(yīng)該選擇每天為方便的時(shí)間。多有關(guān)給藥的指導(dǎo)參見使用及其他操作的注意事項(xiàng)。
諾和力不可靜脈或肌肉注射。
【諾和力不良反應(yīng)】
在5項(xiàng)大規(guī)模的氏期臨床試驗(yàn)中，己有超過2500例患者接受了諾和力單藥治療或諾和力與二甲雙呱、磺脲類藥物(加或不加二甲雙胍)或二甲雙胍加羅格列酮聯(lián)合治療。
不良反應(yīng)發(fā)生的頻率定義如下：非常常見(1/10)，常見(1/100, <1/10>:少見不良反應(yīng) (1/1, 000, <1/100)，罕見不良反應(yīng)(1/10, 000, <1/1, 000)，非常罕見不良反應(yīng)(<1/10, ooo> ; 不詳(根據(jù)現(xiàn)有的數(shù)據(jù)無法評價(jià))。在每個(gè)頻率分組中，不良反應(yīng)都是按照嚴(yán)重性降低的順序列出。
臨床試驗(yàn)期間常見的不良反應(yīng)為胃腸道不適:惡心和腹瀉非常常見，嘔吐、便秘、腹痛和消化不良常見。在諾和力治療的開始階段，這些胃腸道不良反應(yīng)發(fā)生頻率可能高。上述不良反應(yīng)通常在治療持續(xù)數(shù)天或數(shù)周內(nèi)減輕。頭痛和上呼吸道感染也是常見不良反應(yīng)。
此外，低血糖事件為常見不良反應(yīng)，而當(dāng)諾和力與磺脲類藥物聯(lián)用時(shí)則非常常見。重度低血糖主要發(fā)生在諾和力與磺脲類藥物聯(lián)用時(shí)。
常見的不良事件為胃腸道疾病以及感染與侵染。
低血糖：臨床研究中大部分確認(rèn)的低血糖事件均為輕度。未在諾和力單藥治療的研究中觀察到重度低血糖事件。重度低血糖比較罕見，主要發(fā)生在諾和力與磺脲類藥物聯(lián)用時(shí)((0.02事件/患者年)。諾和力與磺脲類藥物之外的口服抗糖尿病藥物合用時(shí)所觀察到的低血糖事件非常少(0.001事件/患者年)。
胃腸道不良反應(yīng)：大部分惡心均為輕至中度，呈一過性，且很少會導(dǎo)致治療停止。當(dāng)諾和力與二甲雙胍聯(lián)用時(shí)，20.70/a的患者至少報(bào)告了1次惡心事件，12.6％的患者至少報(bào)告了1次腹瀉事件。當(dāng)諾和力與磺脲類藥物聯(lián)用時(shí)，9.1％的患者至少報(bào)告了1次惡心事件，7.9％的患者至少報(bào)告了1次腹瀉事件。大部分事件均為輕至中度，且呈劑量依賴性。大部分初出現(xiàn)惡心癥狀患者在繼續(xù)治療情況下，這些癥狀的頻率和嚴(yán)重程度均有所降低。70歲以上患者接受諾和力治療時(shí)，可能會出現(xiàn)多的胃腸道反應(yīng)。輕度腎功能損害(肌酐清除率為60-90m1/min)的患者接受諾和力治療時(shí)，可能會出現(xiàn)多的胃腸道反應(yīng)。
退出：在長期(26周或長)對照試驗(yàn)中，諾和力治療組患者中由于不良反應(yīng)導(dǎo)致的退出率為7.8％，而在對照組患者中為3.4％。諾和力治療組中常見的導(dǎo)致退出的不良反應(yīng)為惡心(2.8％ )和嘔吐(<1.5％) 。
免疫原性：與其他含蛋白質(zhì)或肚類的藥物可能具有免疫原性相一致，患者在接受諾和力治療之后可能會產(chǎn)生抗利拉魯肽抗體。平均有8.6％的患者會產(chǎn)生抗體。抗體形成不會導(dǎo)致諾和力療效的降低。
注射部位反應(yīng)：在長期(26周或長)對照試驗(yàn)中，約2％接受諾和力的受試者報(bào)告了注射部位反應(yīng)。這些反應(yīng)通常都為輕度，而且不會導(dǎo)致停用諾和力。
胰腺炎：在諾和力長期臨床試驗(yàn)期間已經(jīng)報(bào)告了少數(shù)(<0. 2％)急性胰腺炎病例。諾和力與胰腺炎之間的因果關(guān)系尚不明確。
甲狀腺事件：在所有中、長期臨床試驗(yàn)中，全部利拉魯肚、安慰劑和全部對照藥組中甲狀腺不良事件的總體發(fā)生率分別為33.5, 30.0和21.7事件/1000患者年，而嚴(yán)重甲狀腺不良事件的發(fā)生率分別為5.4. 2.1和0.8事件/1000患者年。 在諾和力治療組患者中，甲狀腺腫瘤、血降鈣素升高和甲狀腺腫是常見的甲狀腺不良事件，其發(fā)生率分別為0.5％, 1％和0.8％
【諾和力禁忌】
對本品活性成份或者本品中任何其他輔料過敏者。
【諾和力注意事項(xiàng)】
諾和力不得用于1型糖尿病患者或用于治療糖尿病酮癥酸中毒。
諾和力不得用于有甲狀腺髓樣癌(MTC)既往史或家族史患者以及2型多發(fā)性內(nèi)分泌腫瘤綜合征患者 (MEN 2)。
諾和力在紐約心臟病學(xué)會(NYHA)分級I- II級的充血性心力衰竭患者中的治療經(jīng)驗(yàn)有限。尚無在NYHA 分級111一W級的充血性心力衰竭患者中應(yīng)用的經(jīng)驗(yàn)。
在炎癥性腸病和糖尿病性胃輕癱患者中的治療經(jīng)驗(yàn)有限，因此不推薦諾和力用于這些患者。
諾和力治療過程中會伴隨有一過性的胃腸道不良反應(yīng)，包括惡心、嘔吐和腹瀉。
已經(jīng)發(fā)現(xiàn)使用其他GLP-1類似物與發(fā)生胰腺炎風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)。
已有少數(shù)急性胰腺炎的報(bào)道。應(yīng)當(dāng)告知患者急性胰腺炎的特征性癥狀:持續(xù)、嚴(yán)重的腹痛。如果懷疑發(fā)生了胰腺炎，應(yīng)該停用諾和力和其他潛在的可疑藥物。
一些臨床試驗(yàn)已經(jīng)報(bào)告了包括血降鈣素升高、甲狀腺腫和甲狀腺腫瘤在內(nèi)的甲狀腺不良事件，尤其是在之前患有甲狀腺疾病的患者中(見不良反應(yīng))。接受諾和力聯(lián)合磺脲類藥物治療的患者發(fā)生低血糖的風(fēng)險(xiǎn)可能增加(見不良反應(yīng))。減少磺脲類藥物的劑量可以降低低血糖的風(fēng)險(xiǎn)。
對駕駛和機(jī)械操作能力的影響 尚未研究諾和力對駕駛和機(jī)械操作能力的影響。應(yīng)告知患者在駕駛和操作機(jī)械時(shí)預(yù)防低血糖發(fā)生，特別是當(dāng)諾和力與磺脲類藥物合用時(shí)。
使用和其他操作的特別注意事項(xiàng) 諾和力僅在呈無色澄明時(shí)才可使用。 諾和力不得在冷凍后使用。 諾和力應(yīng)與長至8mm以及細(xì)至32G的諾和針，配合使用。
本品不包含注射針頭。
【諾和力孕婦及哺乳期婦女用藥】
妊娠
目前尚無本品用于奸娠婦女的充分?jǐn)?shù)據(jù)。
動物研究已經(jīng)表明本品具有生殖毒性（見臨床前安全性數(shù)據(jù)）。
本品對人類的潛在風(fēng)險(xiǎn)尚不清楚。本品不得在妊娠期間使用，此時(shí)推薦使用胰島素。如果患者在治療期間計(jì)劃懷孕或已經(jīng)懷孕，應(yīng)停止本品治療。
哺乳
利拉魯肽是否在人乳中分泌，尚不清楚。動物研究已經(jīng)表明，利拉魯肽及其結(jié)構(gòu)上緊密相關(guān)的代謝產(chǎn)物在乳汁中出現(xiàn)的比例很低。由于缺少相關(guān)經(jīng)驗(yàn)，本品不得在哺乳期內(nèi)使用。
【諾和力兒童用藥】
由于缺乏相關(guān)數(shù)據(jù)，不推薦本品用于18歲以下兒童和青少年。
【諾和力老年用藥】
根據(jù)一項(xiàng)在健康受試者中進(jìn)行的藥代動力學(xué)研究，以及對患者（18至80歲）的群體藥代動力學(xué)數(shù)據(jù)分析的結(jié)果，年齡不會對利拉魯肽的藥代動力學(xué)產(chǎn)生與臨床相關(guān)的影響。因此，不需要根據(jù)年齡進(jìn)行劑量調(diào)整。在年齡必75歲患者中的治療經(jīng)驗(yàn)有限。
【諾和力藥物相互作用】
在體外研究中已經(jīng)證實(shí)，利拉魯肽和其他活性物質(zhì)之間發(fā)生與細(xì)胞色素P450和血漿蛋白結(jié)合有關(guān)的藥代動力學(xué)相互作用的可能性極低。
利拉魯肽對胃排空的輕度延遲可能會影響同時(shí)口服的其他藥物的吸收。相互作用研究并未表明藥物的吸收出現(xiàn)了任何與臨床相關(guān)的延遲。少數(shù)經(jīng)本品治療的患者至少報(bào)告了1次嚴(yán)重腹瀉事件。腹瀉可能會影響同時(shí)口服的藥物的吸收。
撲熱息痛
利拉魯肽不會改變撲熱息痛單次給藥1000mg之后的總體暴露。撲熱息痛的峰濃度（Cmax）降低了31％,而達(dá)峰時(shí)間（Tmax）中位數(shù)延遲了15分鐘。與撲熱息痛聯(lián)用時(shí)不需要進(jìn)行劑量調(diào)整。
阿托伐他汀
利拉魯肽對阿托伐他汀單次給藥40mg之后的總體暴露沒有產(chǎn)生具有臨床意義的改變。因此，阿托伐他汀與本品聯(lián)用時(shí)不需要進(jìn)行劑量調(diào)整。在利拉魯肽的作用下，阿托伐他汀的峰濃度（Cmax）降低了
38％，而中位達(dá)峰時(shí)間（Tmax）從1小時(shí)延長至3小時(shí)。
灰黃霉素
利拉魯肽不會改變灰黃霉素單次給藥500mg之后的總體暴露�；尹S霉素的峰濃度（CmaX）增加了37％,而達(dá)峰時(shí)間（Tmax）中位數(shù)未發(fā)生變化�；尹S霉素和其他低溶解度和高滲透性的藥物與本品聯(lián)用均不需要進(jìn)行劑量調(diào)整。
賴諾普利和地高辛
單次給予賴諾普利20mg或地高辛1mg同時(shí)給予利拉魯肽之后，賴諾普利和地高辛的藥時(shí)曲線下面積（AUC）分別降低了15％和16％:峰濃度（Cmax）分別降低了27％和31％。利拉魯肽使賴諾普利的達(dá)峰時(shí)間（Tmax）中位數(shù)從6小時(shí)延長至8小時(shí)；而地高辛的達(dá)峰時(shí)間（Tmax）中位數(shù)從1小時(shí)延長至1. 5小時(shí)。根據(jù)上述結(jié)果，不需要對賴諾普利或地高辛的劑量進(jìn)行調(diào)整。
口服避孕藥
單次給予一種口服避孕藥之后，利拉魯肽分別使乙炔雌二醇和左炔諾孕酮的峰濃度（Cmax）降低了12％和13％。利拉魯肽使兩種成份的達(dá)峰時(shí)間（Tmax）皆延長了1. 5小時(shí)。對乙炔雌二醇或左炔諾孕酮的總
體暴露沒有產(chǎn)生具有臨床意義的影響。因此，聯(lián)用利拉魯肽預(yù)期不會影響口服避孕藥的避孕效果。
華法林尚未進(jìn)行任何藥物相互作用研究。接受華法林治療的患者開始接受本品治療后，推薦進(jìn)行更為頻繁的INR（國際標(biāo)準(zhǔn)化比值）監(jiān)測。
胰島素尚未對本品與胰島素聯(lián)用進(jìn)行評價(jià)。
配伍禁忌添加至本品的物質(zhì)可能會導(dǎo)致利拉魯肽的降解。在未進(jìn)行配伍禁忌研究的情況下，本品不得與其他藥品混合。
【諾和力藥理毒理】
藥理作用：
利拉魯肽是一種GLP-1類似物，與人GLP-1具有97％的序列同源性，人GLP-1可以結(jié)合并激活GLP-1 受體。GLP-1受體為天然GLP一的靶點(diǎn)，GLP-1是一種內(nèi)源性腸促胰島素激素，能夠促進(jìn)胰腺p細(xì)胞葡萄糖濃度依賴性地分泌胰島素。與天然GLP-1不同的是，利拉魯肽在人體中的藥代動力學(xué)和藥效動力學(xué)特點(diǎn)均適合每天一次的給藥方案。皮下注射給藥后，其作用時(shí)間延長的機(jī)理包括：使吸收減慢的自聯(lián)作用；與白蛋白結(jié)合；對二肽基肽酶IV CDPP-IV)和中性內(nèi)肽酶CNEP)具有高的酶穩(wěn)定性，從而具有較長的血漿半衰期。
利拉魯肽的活性由其與GLP-1受體間特定的相互作用介導(dǎo)，導(dǎo)致環(huán)磷酸腺苔(CAMP)的增加。利拉魯肽能夠以葡萄糖濃度依賴的模式刺激胰島素的分泌，同時(shí)以葡萄糖濃度依賴的模式降低過高的胰高糖素的分泌。因此，當(dāng)血糖升高時(shí)，胰島素分泌受到刺激，同時(shí)胰高糖素分泌受到抑制。與之相反，在低血糖時(shí)利拉魯肽能夠減少胰島素分泌，且不影響胰高糖素的分泌。利拉魯肽的降血糖機(jī)理還包括輕微延長胃排空時(shí)間。利拉魯肽能夠通過減輕饑餓感和能量攝入降低體重和體脂量。
毒性研究：
遺傳毒性：遺傳毒性研究數(shù)據(jù)顯示，利拉魯肽對人體沒有特殊危害。
生殖毒性：動物研究并未顯示出利拉魯肽會對生育力會產(chǎn)生直接的有害作用，但是在劑量下會輕度增加早期胚胎的死亡率。孕中期給予利拉魯肽可以導(dǎo)致母體動物體重下降和胎仔生長減慢，并伴有意義不明的大鼠肋骨及家兔骨骼變異。大鼠接受利拉魯肚后新生仔鼠的生長減慢，且高劑量組在斷乳期后此效應(yīng)仍然存在。尚不清楚新生仔鼠生長減慢系因?yàn)橹苯覩LP-1效應(yīng)導(dǎo)致新生仔攝取母乳量減少，或者因?yàn)闊崃繑z取減少導(dǎo)致母乳產(chǎn)量下降所致。
致癌性：在大鼠和小鼠為期2年的致癌性試驗(yàn)中觀察到非致死性的甲狀腺C細(xì)胞腫瘤。在大鼠中，未觀察到未見不良反應(yīng)的劑量水平(NOAEL)。猴在接受20個(gè)月的給藥后未觀察到這些腫瘤。在嚙齒類動物中的這些發(fā)現(xiàn)系一種非遺傳毒性的、GLP一受體介導(dǎo)的特定作用所致，嚙齒類動物對該作用尤為敏感。此作用與人體的相關(guān)性可能較低，但是不能完全排除。未發(fā)現(xiàn)其他與給藥相關(guān)的腫瘤。
【諾和力藥代動力學(xué)】
吸收利拉魯肽經(jīng)皮下注射后的吸收比較緩慢，在給藥后8-12小時(shí)達(dá)到最大濃度。單次皮下注射利拉魯肽0. 6mg之后，利拉魯肽的最大濃度估計(jì)值為9. 4nmol/L。在1. 8mg的利拉魯肽劑量水平下，利拉魯肽的平均穩(wěn)態(tài)濃度（AUC1/24）達(dá)到約34nmol/L。利拉魯肽的暴露程度隨劑量成比例增加。單次給予利拉魯肽，藥時(shí)曲線下面積（（AUC）的個(gè)體內(nèi)變異系數(shù)為11％。
利拉魯肽皮下注射后的絕對生物利用度約為55％。
分布皮下注射后的表觀分布容積為11-17L。
利拉魯肽靜靜脈注射后的平均分布容積為0. 07L/kg。利拉魯肽可與血漿蛋白廣泛結(jié)合（>98％ ）。
代謝
單次給予健康受試者放射標(biāo)記的[3H」一利拉魯肽的24小時(shí)內(nèi)，血漿中的主要成分為利拉魯肽原型藥物。檢測到兩種少量血漿代謝產(chǎn)物（分別為總血漿放射性暴露的<=9％和<=5％）。利拉魯肽以一種與
大分子蛋白類似的方式進(jìn)行代謝，尚無特定器官被確定為主要的消除途徑。
消除
[3H」-利拉魯肽給藥后，在尿液和糞便中沒有檢測到完整的利拉魯肽。所給予的放射性中僅有少部分作為利拉魯肽相關(guān)的代謝產(chǎn)物經(jīng)尿液或糞便排泄（分別是6％和5％）。尿液和糞便中的放射性主要
在前6-8天內(nèi)排泄，分別對應(yīng)于三種少量的代謝產(chǎn)物。
利拉魯肽單次皮下注射后的平均清除率約為1. 2L/小時(shí)，消除半衰期約為13小時(shí)。
特殊人群
性別：對男性及女性患者的群體藥代動力學(xué)數(shù)據(jù)分析結(jié)果以及一項(xiàng)在健康受試者中進(jìn)行的藥代動力學(xué)研究結(jié)果顯示，性別不會對利拉魯肽的藥代動力學(xué)產(chǎn)生具有臨床意義的影響。
種族來源：一項(xiàng)包含白人、黑人、亞洲人和西班牙人受試者的群體藥代動力學(xué)分析的結(jié)果顯示，種族差異不會對利拉魯肽的藥代動力學(xué)產(chǎn)生與臨床相關(guān)的影響。
肥胖：群體藥代動力學(xué)分析提示，體重指數(shù)（BMI）不會對利拉魯肽的藥代動力學(xué)產(chǎn)生顯著影響。
肝功能損害：一項(xiàng)單次給藥臨床試驗(yàn)評價(jià)了利拉魯肽在不同程度肝功能損害受試者中的藥代動力學(xué)。與健康受試者相比，輕至中度肝功能損害受試者的利拉魯肽暴露降低了13-23％。重度肝功能損害（Child Push評分>9）受試者的利拉魯肽暴露顯著降低（44％）。
腎功能損害：與腎功能正常的受試者相比，腎功能損害受試者的利拉魯肽暴露降低。輕度（肌酐清除率，CrCL 50-80ml/min）、中度（CrCL 30-50ml/min）以及重度（CrCL<30m1/min）腎功能損害和需要透析的終末期腎病受試者的利拉魯肽暴露分別降低了33％, 14％, 27％和28％。
【諾和力貯藏】
本品應(yīng)冷藏于2℃-8℃冰箱中(勿接近冰箱的冷凍室)。不可冷凍。首次使用后，應(yīng)在30℃以下貯藏或冷藏在2℃-8℃冰箱中，蓋上筆帽避光保存。應(yīng)當(dāng)告知患者在每次注射后按照當(dāng)?shù)氐囊髞G棄注射針頭，這可以避免污染、感染和滲漏，同時(shí)能確保給藥準(zhǔn)確。不可冷凍，首次使用后的效期為1個(gè)月。同時(shí)，貯藏本品筆芯時(shí)切勿帶有針頭。
【諾和力包裝】
本品為可調(diào)節(jié)劑量、一次性預(yù)填充注射筆，由筆型注射器和裝有3ml液體的筆芯組成。筆芯由1型玻璃制成，內(nèi)有一個(gè)活塞（嗅丁基橡膠），并由一個(gè)橡膠塞（嗅丁基橡膠/聚異戊二烯橡膠）密封。
筆型注射器由聚烯烴和聚縮醛制成。
每支筆含有3ml溶液，可以進(jìn)行30次0.6mg，15次1.2mg或10次1. 8mg注射。
包裝規(guī)格：每盒1支；每盒2支。
【諾和力有效期】
30個(gè)月
【諾和力執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)】
進(jìn)口藥品注冊標(biāo)準(zhǔn)：JS20090155
【諾和力批準(zhǔn)文號】
國藥準(zhǔn)字J20160037
【諾和力生產(chǎn)企業(yè)】
生產(chǎn)廠商：Novo Nordisk A/S（丹麥諾和諾德公司）
廠商地址：Novo Alle, DK-2880 Bagsvaerd, Denmark
分包裝企業(yè)名稱：諾和諾德（中國）制藥有限公司（Novo Nordisk (China) Pharmaceuticals Co., Ltd.）
分包裝企業(yè)地址：天津經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)南海路
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