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鹽酸文拉法辛片
【產(chǎn)品名稱】鹽酸文拉法辛片
【商品名/商標(biāo)】
文拉克
【規(guī)格】25mg*10片*2板
【適應(yīng)癥】
鹽酸文拉法辛片適用于各種類型抑郁癥，包括伴有焦慮的抑郁癥，及廣泛性焦慮癥。
【用法用量】起始推薦劑量為75mg/天，每天1次。如有必要，可遞增劑量至為225mg/天（間隔時間不少于4天。每次增加75mg/天）。肝功能損傷病人的起始劑量降低50％，個別病人需進(jìn)行劑量個體化。腎功能損傷病人，每天給藥總量降低25-50％。老年病人按個體化給藥，增加用藥劑量時應(yīng)格外注意。如果用文拉法辛治療6周以上，建議逐漸停藥，所需的時間不少于2周。用藥須知該品緩釋膠囊應(yīng)在每天相同的時間與食物同時服用，每天1次，用水送服。注意不得將其弄碎、嚼碎后服用或化在水中服用。
【不良反應(yīng)】按CIOMS不良反應(yīng)發(fā)生率的分類，對不良反應(yīng)列表如下：常見：≥1％。少見：≥0.1％和＜1％。罕見：≥0.01％和＜0.1％。非常罕見：＜0.01％。全身癥狀：常見：虛弱/疲倦；少見：光過敏反應(yīng)；非常罕見：過敏；心血管系統(tǒng)：常見：高血壓，血管擴(kuò)張(多為潮紅)；少見：低血壓，體位性低血壓，暈厥，心動過速；非常罕見：QT間期延長，心室纖維性顫動，室性心動過速(包括torsade depointes綜合征)；消化系統(tǒng)：常見：食欲下降，便秘，惡心，嘔吐；少見：夜間磨牙，腹瀉；非常罕見：胰腺炎；血液和淋巴系統(tǒng)：少見：瘀斑，粘膜出血；罕見：出血時間延長，血小板減少癥；非常罕見：血惡液質(zhì)(包括粒細(xì)胞缺乏，再生障礙性貧血，中性白細(xì)胞減少癥和全血細(xì)胞減少)；代謝和營養(yǎng)：常見：血清膽固醇增高，體重減輕；少見：肝功能檢測異常，低鈉血癥，體重增加；罕見：肝炎，異�？估蚣に胤置�；非常罕見：催乳素增加；肌肉骨骼：非常罕見：橫紋肌溶解；神經(jīng)系統(tǒng)：常見：夢境異常，性欲下降，眩暈，口干，肌肉痙攣，失眠，緊張不安，感覺異常，鎮(zhèn)靜，震顫；少見：情感淡漠，幻覺，肌陣攣，激越，協(xié)調(diào)和平衡障礙；罕見：靜坐不能，驚厥，躁狂發(fā)作，神經(jīng)阻滯劑惡性綜合征，5-羥色胺綜合征；非常罕見：妄想；錐體外系反應(yīng)(包括肌張力障礙，運動障礙)，遲發(fā)性運動障礙；呼吸系統(tǒng)：常見：呵欠；非常罕見：肺嗜酸紅細(xì)胞增多；皮膚：常見：出汗(包括夜汗)；少見：皮疹，脫發(fā)；非常罕見：多形性紅斑，Stevens Johnson綜合征，瘙癢，蕁麻疹；未知發(fā)生率：中毒性表皮壞死松解癥。特殊感覺：常見：眼調(diào)節(jié)異常，瞳孔擴(kuò)大，視覺失調(diào)；少見：味覺改變，耳鳴；非常罕見：閉角型青光眼；泌尿生殖系統(tǒng)：常見：射精異常/異常高潮(男性)，性感喪失，勃起功能障礙，排尿功能受損(多為排尿困難)；少見：異常高潮(女性)，月經(jīng)過多，尿潴留；文拉法辛被突然停用、劑量降低或逐漸減少時，有報道以下的癥狀：輕躁狂、焦慮、激越、緊張不安、精神混亂、失眠或其它睡眠干擾、疲勞、嗜睡、感覺異常、頭昏、驚厥、眩暈、頭痛、耳鳴、協(xié)調(diào)和平衡障礙、震顫、發(fā)汗、口干、厭食、腹瀉、惡心或嘔吐。在上市前的研究中，絕大多數(shù)的停藥反應(yīng)是輕度的并且無需治療即可恢復(fù)。兒童患者：總體而言，文拉法辛在兒童/青少年(6-17歲)中的不良反應(yīng)與成人相似。例如：可出現(xiàn)食欲下降、體重減輕、血壓升高和膽固醇升高。在對兒童(尤其是抑郁癥患者)進(jìn)行的臨床研究中，有關(guān)敵意和自殺相關(guān)的不良事件(如自殺觀念和自傷)的報告增多。特別地，還可見以下不良事件：消化不良、腹痛、激越、淤斑、鼻出血和肌痛。
【禁忌】1.閉角型青光眼、癲癇患者慎用；2.嚴(yán)重心臟疾患、高血壓、甲狀腺疾病、血液病患者慎用；3.肝腎功能不全者慎用；4.孕婦和兒童應(yīng)慎用。
【注意事項】1．在服用鹽酸文拉法辛片過程中不宜飲酒。2．與西米替丁合用可使文拉法辛清除率降低，因此對老年病人、高血壓患者和肝功能障礙的病人應(yīng)慎用。3．與氟哌啶醇合用可增加氟哌啶醇的血藥濃度，最大血藥濃度可增加88％，但清除半衰期不變。4.本對細(xì)胞色素P450-IID6、P450-3A4二酶的藥物同時使用時，應(yīng)慎用。5．本品與丙咪嗪合用可使去甲丙咪嗪的血藥峰濃度和血藥谷濃度增加35％。6．本品與中樞神經(jīng)系統(tǒng)活性藥物聯(lián)合應(yīng)用時，應(yīng)慎用。7．有報道與氯氮平合用出現(xiàn)氯氮平血藥濃度升高的短暫性不良反應(yīng)，如癲癇。8．據(jù)報道，接受華法林治療的病人服用文拉法辛后出現(xiàn)凝血酶原時間、部分促凝血酶原激酶時間或INR增大。9.對該品過敏及正在服用單胺氧化酶抑制劑的患者禁用該品。某些病人服用文拉法辛后會出現(xiàn)血壓持續(xù)高，對服用該品的病人，應(yīng)定期監(jiān)測血壓。若出現(xiàn)血壓持續(xù)升高，應(yīng)減小劑量或停藥。
【藥物相互作用】通過復(fù)雜的作用機(jī)制，文拉法辛有可能和其它藥物產(chǎn)生潛在的相互作用。酒精；15例男性健康志愿者服用文拉法辛150mg/天后單次攝入酒精(0.5g/kg)，未對文拉法辛和ODV的藥動學(xué)帶來影響。另外，在上述人群中規(guī)則服用文拉法辛未加劇酒精引起的精神運動和心理測定的改變。但是服用文拉法辛期間應(yīng)建議患者避免飲酒。西咪替��；在18例健康志愿者中合并使用文拉法辛和西咪替丁會抑制文拉法辛的首過代謝�？诜睦ㄐ恋那宄式档图s43％,藥物的AUC和Cmax增加約60％,但合并使用西咪替丁對ODV的代謝沒有影響，因為ODV在血循環(huán)中的量遠(yuǎn)多于文拉法辛,因此文拉法辛和ODV相加的藥理作用僅有輕度增強(qiáng)，對于大多數(shù)成人不必調(diào)整藥物的劑量。但對于先前有高血壓、老年人和肝功能不全的患者來說,文拉法辛與西咪替丁的相互作用可能會更顯著,應(yīng)該慎用。地西泮；18例健康志愿者口服150mg/天文拉法辛達(dá)到穩(wěn)態(tài)的條件下，單次服用10mg的地西泮對文拉法辛和ODV的藥動學(xué)均無影響。文拉法辛地西泮及其活性代謝產(chǎn)物的代謝也無任何影響，對地西泮引起的精神運動和心理測定的改變也無影響。氟哌啶醇；與氟哌啶醇進(jìn)行的藥代動力學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，氟哌啶醇的總口服清除率降低42％。AUC增加70％，血藥濃度增加88％，但是氟哌啶醇的消除半衰期沒有變化，目前仍不明這種變化的機(jī)制。酮康唑；在一項藥代動力學(xué)研究中，給予酮康唑后再給予文拉法辛，受試者[CYP2D6的加快代謝反應(yīng)(EM)型或減慢代謝反應(yīng)(PM)型]的文拉法辛和ODV的血藥濃度都升高。對于加快代謝反應(yīng)(EM)的受試者，文拉法辛Cmax升高26％；而對于減慢代謝反應(yīng)(PM)的受試者,文拉法辛Cmax升高48％。對于加快代謝反應(yīng)(EM)和減慢代謝反應(yīng)(PM)的受試者，ODV的Cmax分別升高14％和29％。對于加快代謝反應(yīng)(EM)的受試者，文拉法辛AUC值升高21％；而對于減慢代謝反應(yīng)(PM)的受試者,文拉法辛AUC值升高70％。對于加快代謝反應(yīng)(EM)和減慢代謝反應(yīng)(PM)的受試者，ODV的AUC值分別升高23％和141％。美托洛爾；一項藥代動力學(xué)研究中,同時給予健康志愿者文拉法辛(每8小時給予50mg連續(xù)5天)和美托洛爾[每24小時給予100mg連續(xù)5天)，顯示美托洛爾的血藥濃度升高約30-40％，而其活性代謝產(chǎn)物α-羥基美托洛爾的血藥濃度沒有受到影響。在該研究中,文拉法辛似乎減弱了美托洛爾在健康志愿者中的作用，而降低了血壓。對于高血壓患者的相關(guān)臨床意義尚不明確。美托洛爾不改變文拉法辛或其活性代謝產(chǎn)物ODV的藥代動力學(xué)特性。當(dāng)合并使用美托洛爾和文拉法辛?xí)r應(yīng)謹(jǐn)慎。在某些患者中，文拉法辛治療與血壓升高呈劑量相關(guān)性。建議患者在服用鹽酸文拉法辛緩釋片時應(yīng)定期監(jiān)測血壓(見[注意事項]警告)。鋰鹽；12名健康志愿者口服單劑量600mg的鋰鹽時，對服用文拉法辛150mg/天并達(dá)到穩(wěn)態(tài)的藥動學(xué)不產(chǎn)生影響，鋰鹽對ODV的代謝也無影響。文拉法辛對鋰鹽的代謝也無影響(另見中樞神經(jīng)系統(tǒng)活性藥物)。血漿蛋白結(jié)合率高的藥物；文拉法辛是一個蛋白結(jié)臺率較低的藥物，因此，鹽酸文拉法辛緩釋片不可能使其它蛋白結(jié)合率高的藥物的游離濃度升高。干擾凝血的藥物(例如非甾體性抗炎藥、阿司匹林和華法令)血小板5-羥色胺釋放在凝血過程中起了重要的作用。病例對照和組群設(shè)計的流行病學(xué)研究證明這些藥物與精神治療藥物聯(lián)合使用可以干擾5-羥色胺的再攝取，并且上胃腸道出血的發(fā)生顯示非甾體性抗炎藥或阿司匹林與精神藥物合并使用可能產(chǎn)生出血的風(fēng)險。在SSRIs和SNRIs藥物與華法令合并使用時，有報道改變抗凝效應(yīng)，包括出血的增加。使用華法令的患者開始或中斷鹽酸文拉法辛緩釋片治療時應(yīng)仔細(xì)監(jiān)測。其他可能影響文拉法辛的藥物文拉法辛的代謝通路包括CYP2D6和CYP3A4。文拉法辛主要由細(xì)胞色素P450CYP2D6酶代謝為活性的代謝產(chǎn)物--ODV。相對于CYP2D6，CYP3A4在文拉法辛的代謝過程中是次要通路CYP2D6抑制劑：體外和在體的研究證實文拉法辛主要由CYP2D6酶代謝為有活性的代謝產(chǎn)物ODV，CYP2D6酶對多種抗抑郁藥的代謝活性決定于基因多態(tài)性。當(dāng)文拉法辛和CYP2D6抑制劑合用時，可能會降低文拉法辛代謝成為ODV，結(jié)果導(dǎo)致文拉法辛血藥濃度升高，ODV的濃度降低。這種作用與CYP2D6酶低活性的人群代謝特征相似(見[藥代動力學(xué)]-代謝和排泄)。由于文拉法辛和ODV均具有藥理活性，因此當(dāng)文拉法辛和抑制CYP2D6的藥物合用時無需調(diào)整劑量。CYP3A4抑制劑：合并使用CYP3A4抑制劑和文拉法辛可能會升高文拉法辛和ODV水平(見[藥物相互作用]-酮康唑)。因此，當(dāng)合并使用CYP3A4抑制劑和文拉法辛?xí)r應(yīng)謹(jǐn)慎。CYP2D6和CYP3A4雙重抑制劑：文拉法辛主要的代謝酶是CYP2D6和CYP3A4，尚無文拉法辛與同時抑制CYP2D6和CYP3A4酶的藥物合用的研究。但可以預(yù)見如合用會使文拉法辛血藥濃度升高。因此，當(dāng)文拉法辛與這些CYP2D6和CYP3A4雙重抑制劑合并使用時需謹(jǐn)慎。 經(jīng)細(xì)胞色素P450酶代謝的藥物；CYP2D6：體外研究顯示文拉法辛對CYP2D6的抑制作用較弱，這在文拉法辛和氟西汀對經(jīng)CYP2D6酶代謝的藥物美沙芬的代謝影響的對照研究中也得到證實。丙咪嗪：文拉法辛對丙瞇嗪和2-羥丙咪嗪的藥動學(xué)沒有影響。但文拉法辛使地昔帕明的AUC、Cmax和Cmin升高約35％。2-羥地昔帕明的AUC可升高2.5倍至4.5倍。丙瞇嗪不影響文拉法辛和ODV的代謝。2-羥地昔帕明濃度升高的臨床意義尚不明。利培酮：口服文拉法辛150mg/天達(dá)到穩(wěn)態(tài)時輕度抑制由CYP2D6酶代謝的利培酮(單次口服1mg)代謝為活性代謝產(chǎn)物9-羥利培酮，導(dǎo)致利培酮的AUC增加約32％。但是合用文拉法辛對總體活性部分(利培酮和9-羥利培酮)的藥物動力學(xué)特征無明顯影響。CYP3A4：在體外文拉法辛不抑制CYP3A4的活性。這在人體的藥物相互作用研究中得到證實，文拉法辛不抑制阿普唑侖、地西泮和特非那丁等CYP3A4酶底物的代謝。印地那韋：在9名健康志愿者的研究中，口服文拉法辛150mg/天達(dá)到穩(wěn)態(tài)時，文拉法辛使單次口服800mg的印地那韋的AUC下降28％，使Cmax減低36％。印地那韋不影響文拉法辛和ODV的代謝。臨床意義不明。 CYP1A2：在體外文拉法辛不抑制CYP1A2。這在人體的藥物相互作用研究中得以證實，文拉法辛不抑制咖啡因(一種CYP1A2底物)的代謝。CYP2C9：在體外文拉法辛不抑制CYP2C9。在體內(nèi)，口服文拉法辛(75mg，q12h，連服1月)不影響單劑量500mg的甲苯磺丁脲或4-羥甲苯磺丁脲的代謝。CYP2C19：文拉法辛不影響主要由CYP2C19代謝的地西泮的代謝(見地西泮)。MAOIs如果停用MAOIs不久后開始文拉法辛治療，或停用文拉法辛不久就開始MAOIs治療，會發(fā)生不良的、有時甚至是嚴(yán)重的反應(yīng)。這些不良反應(yīng)包括震顫、肌痙攣、大汗淋漓、惡心、嘔吐、潮紅、頭暈、伴有類似于神經(jīng)阻滯劑惡性綜合征特征的高熱、癲癇發(fā)作、以至死亡。
【孕婦及哺乳期婦女用藥】妊娠：致畸作用：給大鼠和家兔給予鹽酸文拉法辛片，劑量（以mg/m2換算）相當(dāng)于人類最大推薦劑量的2.5倍（大鼠）和4倍（家兔），文拉法辛沒有致畸作用。然而如果在妊娠期開始使用文拉法辛直到仔鼠斷奶，當(dāng)藥物劑量相當(dāng)于人類最大推薦劑量的2.5倍時就會使大鼠仔的體重下降，死胎的機(jī)會增多，同時在出生的最初5天仔鼠的死亡率也上升，死亡率上升的原因不明。當(dāng)文拉法辛的劑量相當(dāng)于人類最大推薦劑量的1/4時不會引起仔鼠死亡率的增加。在孕婦中目前尚無適當(dāng)和對照良好的研究。因為動物的生殖研究的結(jié)果不一定預(yù)示人體的反應(yīng)。故除非必須，否則文拉法辛不應(yīng)用于孕婦。 非致畸作用:妊娠后3個月的胎兒暴露在鹽酸文拉法辛緩釋制劑、其它SNRIs(5-HT和去甲腎上腺素再攝取抑制劑)或SSRIs治療的環(huán)境下，分娩后住院時間延長、呼吸支持和胃管喂養(yǎng)的并發(fā)癥增多。報告的臨床表現(xiàn)還包括呼吸窘迫、紫紺、肌張力增高/降低、體溫不穩(wěn)定、喂養(yǎng)困難、嘔吐、低血糖、反射亢進(jìn)、震顫、興奮和哭泣不止等。這些表現(xiàn)與SSRIs和SNRIs的直接毒性作用相似，也可能是一種停藥綜合征。需要注意的是部分患者的臨床表現(xiàn)與5-HT綜合征相似(見[藥物相互作用]-中樞神經(jīng)系統(tǒng)活性藥物)。當(dāng)給孕期后3個月的孕婦使用鹽酸文拉法辛緩釋片時，醫(yī)生應(yīng)仔細(xì)權(quán)衡治療的利弊。產(chǎn)程和分娩：文拉法辛對于人類產(chǎn)程和分娩過程的作用不明。哺乳婦女：報道文拉法辛和ODV可由母乳分泌。因為鹽酸文拉法辛緩釋片對喂養(yǎng)的胎兒有潛在嚴(yán)重不良反應(yīng)的可能,必須考慮母親用藥的必要性，并在停止哺乳和停藥之間作出選擇。
【老年患者用藥】上市前的研究顯示老年患者使用鹽酸文拉法辛片的療效、安全性、藥代動力學(xué)及臨床表現(xiàn)上與年輕患者無明顯差異，無需根據(jù)患者的年齡調(diào)整藥物的劑量。和其他抗抑郁藥物一樣，也有數(shù)例低鈉血癥和抗利尿激素異常分泌綜合癥的報道，常見于老年人，且不能排除某些較敏感的老年個體，所以老年患者應(yīng)按個體化給藥，增加用藥劑量時應(yīng)格外小心。當(dāng)其它常見于老年人的臨床狀況如腎功能或肝功能不全時，應(yīng)適當(dāng)減量。
【藥理毒理】藥理作用：非臨床研究顯示，文拉法辛及其活性代謝物O-去甲基文拉法辛是5-HT、NE再攝取的強(qiáng)抑制劑，是多巴胺的弱抑制劑。體外試驗未發(fā)現(xiàn)文拉法辛及O-去甲基文拉法辛對M膽堿受體、H1組胺受體、α1-腎上腺素能受體有明顯的親和力。文拉法辛及O-去甲基文拉法辛無MAO抑制活性。毒理研究：遺傳毒性：文拉法辛及O-去甲基文拉法辛Ames試驗、CHO/HGPRT哺乳動物細(xì)胞正向基因突變試驗結(jié)果均為陰性。文拉法辛BALB/c-3T3小鼠細(xì)胞轉(zhuǎn)化試驗、CHO細(xì)胞姐妹染色體交換試驗、大鼠微核試驗結(jié)果均為陰性。O-去甲基文拉法辛CHO染色體畸變試驗結(jié)果為陰性，大鼠微核試驗結(jié)果為陽性。生殖毒性：按mg/m[sup]2[/sup]推算(以下同)，雄性大鼠經(jīng)口給藥劑量達(dá)最大推薦人用劑量的2倍時，未見對生育力的影響。大鼠和家兔妊娠和哺乳期間經(jīng)口給藥，劑量分別為最大推薦人日用劑量的2.5倍和4倍時，未見畸形，但可見大鼠幼仔體重減輕、死產(chǎn)率增加、哺乳前5天死亡幼仔數(shù)增加。動物死亡原因不明，對幼仔死亡的無影響劑量為最大推薦人日用劑量的0．25倍。致癌性：小鼠經(jīng)口給予文拉法辛劑量高達(dá)120 mg/kg/天(最大人推薦劑量的1.7倍)連續(xù)18個月，大鼠經(jīng)口給予文拉法辛劑量高達(dá)120 mg/kg/天(雄性大鼠和雌性大鼠的文拉法辛血藥濃度分別為最大推薦人用劑量時人血藥濃度的1倍和6倍,但O-去甲基文拉法辛水平低于人體)連續(xù)24個月，未見腫瘤發(fā)生率增加。
【藥物過量】過量經(jīng)驗：包括鹽酸文拉法辛片上市前的研究在內(nèi)，共有14例急性文拉法辛(單用或與其它藥物或酒精合用)過量的報道。大部分的病例服用文拉法辛的劑量不高于數(shù)倍的常用劑量，服藥量的3例患者約口服6.75g、2.75g和2.5g的文拉法辛,后2例患者的文拉法辛血藥峰濃度分別達(dá)到6.24和2.35μg/mL。未得到服用6.75g藥物患者的藥物濃度。所有的14例患者均康復(fù)無后遺癥。大部分患者無癥狀，余下的患者中，嗜睡是多見的癥壯。觀察到服用2.75g文拉法辛的患者有2次全身的抽搐和QTc與基線相比延長至500ms。在其他患者中有2例竇性心動過速的報道。在文拉法辛上市后的使用中，文拉法辛藥物過量多與其它藥物/酒精合用。報告的其它事件包括心電圖變化(例如，QT間期延長、束支性傳導(dǎo)阻滯和QRS延長)、室性心動過速、心動過緩、低血壓、意識水平改變（從嗜睡到昏迷）、橫紋肌溶解、癲癇、眩暈、肝壞死甚至死亡。藥物過量的處理：一般處理措施與其它抗抑郁藥過量相似，保證氣道通暢和適當(dāng)?shù)奈鹾蛽Q氣，監(jiān)測心率和生命體征，采用一般性的支持和對癥治療。不推薦采用催吐，對于出現(xiàn)癥狀或服藥不久的患者可進(jìn)行洗胃，洗胃時保持呼吸道通暢�？煽紤]使用活性碳(可限制藥物的吸收)。因為藥物有較大的分布容積，強(qiáng)利尿、透析、血液灌注以及換血療法可能療效不大。目前尚無特殊的解毒藥。處理藥物過量時。應(yīng)考慮到同時服用多種藥物的可能。醫(yī)生應(yīng)聯(lián)系毒物控制中心獲取進(jìn)一步的信息。
【藥代動力學(xué)】鹽酸文拉法辛片口服吸收良好，單次口服文拉法辛后，至少92％被吸收，文拉法辛的絕對生物利用度約為45％。文拉法辛在肝臟廣泛地代謝，O－去甲基文拉法辛(ODV)是其主要的活性代謝產(chǎn)物。CYP2D6活性較低的患者與快代謝的患者相比具有較高文拉法辛的血藥濃度，因為文拉法辛和ODV的總AUC接近，因此也沒有必要在這2組患者中采用不同的劑量。文拉法辛及其代謝產(chǎn)物的主要排泄途徑是通過腎臟消除。食物對本品的吸收和 ODV 的形成沒有明顯得影響，文拉法辛與 ODV 的人血漿蛋白結(jié)合率分別為27％±2％和30％±12％。文拉法辛與 ODV 的穩(wěn)態(tài)血藥濃度在多劑治療的3天達(dá)到，兩者的血漿清除率分別為1.3±0.6和0.4±0.2L/kg，清除半衰期分別為6±2和11±2h；穩(wěn)態(tài)表觀分布容積分別為7.5±3.7L/kg和5.7±1.8L/kg。在標(biāo)準(zhǔn)劑量水平時，文拉法辛和 ODV 的血漿水平與性別和年齡沒有關(guān)系，通常都不需要根據(jù)年齡和性別調(diào)整給藥劑量；肝硬化患者、腎功能損傷或透析患者，文拉法辛和 ODV 的半衰期延長和清除率明顯下降：所以多肝病患者、腎功能損傷或腎透析患者需要適當(dāng)調(diào)整用藥劑量。
【生產(chǎn)廠家】常州四藥制藥有限公司
【批準(zhǔn)文號】國藥準(zhǔn)字H20110150
【生產(chǎn)地址】江蘇省常州市南郊梅龍壩
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