|
子宮肌瘤為婦科常見(jiàn)病，是一種激素依賴性腫瘤，孕期生長(zhǎng)較快而絕經(jīng)后萎縮，雌孕激素在子宮肌瘤生長(zhǎng)過(guò)程中起關(guān)鍵作用。此外，子宮肌瘤的生長(zhǎng)和復(fù)發(fā)機(jī)制與芳香化酶、多種細(xì)胞因子、表皮生長(zhǎng)因子、單核細(xì)胞趨化蛋白和細(xì)胞外基質(zhì)等也有關(guān)。據(jù)報(bào)道，子宮肌瘤剔除術(shù)后在第1、3、5和8年的肌瘤復(fù)發(fā)率分別為11.7%、36.1%、52.9%和84.4%。子宮肌瘤術(shù)后復(fù)發(fā)是指術(shù)后6個(gè)月新發(fā)現(xiàn)子宮肌瘤(直徑>1 cm)者，經(jīng)由盆腔超聲、婦科檢查或其他手術(shù)證實(shí)。新的子宮肌瘤分期，更明確肌瘤的部位以及與子宮內(nèi)膜的關(guān)系，對(duì)治療方案的選擇有更好的指導(dǎo)意義。
1、子宮肌瘤治療后復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素
1.1 年齡 子宮肌瘤的復(fù)發(fā)與年齡呈正相關(guān)性，研究認(rèn)為生育期晚期婦女體內(nèi)相關(guān)激素和生長(zhǎng)因子會(huì)促進(jìn)子宮肌瘤生長(zhǎng)，在20~30年的雌孕激素持續(xù)刺激下子宮肌瘤在生育期晚期易明顯增大。
1.2 初次手術(shù)肌瘤數(shù)目及大小 單發(fā)肌瘤復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)較多發(fā)肌瘤低，但是肌瘤直徑大于10 cm時(shí)，復(fù)發(fā)可能性增大。初次手術(shù)發(fā)現(xiàn)肌瘤數(shù)目越多，手術(shù)完全剔除肌瘤的困難也就越大，且當(dāng)肌瘤直徑<0.5 cm時(shí)肉眼無(wú)法辨認(rèn)，導(dǎo)致遺留可能性增加;此外，增多的肌瘤意味著肌層疾病的嚴(yán)重性和廣泛性。Hanafi報(bào)道剔除單個(gè)肌瘤的患者5年累積復(fù)發(fā)率為11%，明顯低于多發(fā)者的74%(P=0.05)。
1.3 體重指數(shù)(BMI)升高 過(guò)量脂肪可增加由雄激素轉(zhuǎn)換成的雌激素分泌量，同時(shí)肝臟產(chǎn)生性激素結(jié)合球蛋白減少，而出現(xiàn)相對(duì)高雌激素狀態(tài)，刺激肌瘤的生長(zhǎng)。有研究發(fā)現(xiàn)，BMI值每增加1個(gè)比值，肌瘤的發(fā)生率增長(zhǎng)6%。
1.4 孕產(chǎn)次 研究顯示，術(shù)前產(chǎn)次與肌瘤復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)性呈負(fù)相關(guān)，妊娠減少了暴露于無(wú)孕激素抵抗的雌激素的時(shí)間，術(shù)前產(chǎn)次是術(shù)后復(fù)發(fā)較強(qiáng)的保護(hù)因素。
Lumbiganon等對(duì)74例腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)后復(fù)發(fā)的患者進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)：年齡>35歲、BMI>25、應(yīng)用過(guò)促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑(GnRH-a)治療、多發(fā)肌瘤(>2個(gè))、肌瘤直徑>10 cm，復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)性增加。術(shù)后5年的復(fù)發(fā)率為62.1%，再手術(shù)率只有2.4%。因?yàn)�，大部分�?fù)發(fā)性子宮肌瘤較小且沒(méi)有臨床癥狀。
2、初始治療與復(fù)發(fā)相關(guān)性
2.1 手術(shù)治療 子宮肌瘤剔除術(shù)的手術(shù)入路選擇不恰當(dāng)易導(dǎo)致肌瘤殘留而生長(zhǎng)復(fù)發(fā)。腹腔鏡手術(shù)視覺(jué)效果滿意，但觸覺(jué)差，容易導(dǎo)致深部小肌瘤殘留，適于肌瘤數(shù)≤3枚者，術(shù)中超聲監(jiān)測(cè)有助于減少殘留;經(jīng)陰道手術(shù)適于經(jīng)產(chǎn)婦，肌瘤集中于前壁或后壁，肌瘤直徑<8 cm，數(shù)量<3枚者;經(jīng)腹手術(shù)最經(jīng)典，而且觸覺(jué)、視覺(jué)效果均最佳，可以最大限度減少殘留風(fēng)險(xiǎn)，但創(chuàng)傷大。術(shù)前應(yīng)充分評(píng)估患者病情，恰當(dāng)選擇手術(shù)入路，在達(dá)到治療目的同時(shí)減少?gòu)?fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。
2.2 介入治療 包括子宮動(dòng)脈栓塞、肌瘤消融技術(shù)、超聲聚焦刀等微創(chuàng)介入療法近年應(yīng)用逐漸增多，被認(rèn)為是取代肌瘤剔除術(shù)及子宮切除術(shù)的有效治療手段，但其長(zhǎng)期療效仍值得繼續(xù)觀察。Spies等統(tǒng)計(jì)介入治療1年后87%患者癥狀緩解，12%患者治療失敗或無(wú)效;5年后73%癥狀與治療前相比仍緩解，25%患者治療無(wú)效、病情加重或復(fù)發(fā)。
2.3 藥物治療 GnRH-a可以縮小肌瘤體積，緩解貧血，為手術(shù)做準(zhǔn)備。Fedele等研究證實(shí)給予GnRH-a后如未及時(shí)手術(shù)，縮小的子宮肌瘤體積可在短期內(nèi)復(fù)發(fā);另外，術(shù)前GnRH-a治療可能會(huì)使一些肌瘤術(shù)中難以發(fā)現(xiàn)，增加肌瘤復(fù)發(fā)機(jī)會(huì)。因此，除大肌瘤伴嚴(yán)重出血患者外，術(shù)前應(yīng)用GnRH-a仍有一定爭(zhēng)議。
3、子宮肌瘤的國(guó)際婦產(chǎn)科聯(lián)盟(FIGO)分期
子宮肌瘤新分期：黏膜下肌瘤、非黏膜下肌瘤、混合瘤。通常以數(shù)字0~8表示。黏膜下肌瘤：0：有蒂的黏膜下肌瘤;1：內(nèi)凸>50%的黏膜下肌瘤;2：內(nèi)凸≤50%的黏膜下肌瘤。非黏膜下肌瘤：3：表面覆蓋子宮內(nèi)膜的肌壁間肌瘤;4：完全性肌壁間肌瘤;5：外凸≤50%的漿膜下肌瘤;6：外凸>50%的漿膜下肌瘤;7：有蒂的漿膜下肌瘤;8：其他(特殊類型的子宮肌瘤，比如宮頸肌瘤，寄生瘤)�；旌狭�(同時(shí)累及子宮內(nèi)膜和漿膜層的子宮肌瘤)：用兩個(gè)以連字符-連接起來(lái)的數(shù)字來(lái)表示，通常第一數(shù)字表示肌瘤與子宮內(nèi)膜的關(guān)系，后一個(gè)數(shù)字表示肌瘤與漿膜的關(guān)系。例如：2-5：肌瘤內(nèi)凸向?qū)m腔外凸向漿膜但均不超過(guò)其直徑的50%。
新的FIGO分期，可以更加明確子宮肌瘤的部位以及與子宮內(nèi)膜的關(guān)系，數(shù)字越小，肌瘤越靠近子宮內(nèi)膜;越大，越靠近子宮漿膜�；旌狭龅拿^過(guò)去的多發(fā)性子宮肌瘤更明確肌瘤部位和可能產(chǎn)生的癥狀及影響。缺點(diǎn)是仍然不能體現(xiàn)肌瘤大小和子宮大小。
4、復(fù)發(fā)性子宮肌瘤的病理特征
當(dāng)復(fù)發(fā)性子宮肌瘤出現(xiàn)類似于平滑肌肉瘤、子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤的組織形態(tài)和生長(zhǎng)方式卻又不具有典型惡性的組織學(xué)特征時(shí)，往往會(huì)引起診斷困難。這些腫瘤細(xì)胞可帶有異型性、核分裂象等非良性特征，但又不具有中重度核異型性+大量核分裂象+凝固性壞死的典型惡性特征，此時(shí)應(yīng)結(jié)合臨床表現(xiàn)，動(dòng)態(tài)觀察腫瘤的生物學(xué)行為和病情發(fā)展作出綜合判斷。目前，將交界性子宮肌瘤分為下列幾種：富于細(xì)胞性平滑肌瘤、彌漫性平滑肌瘤病、分割狀平滑肌瘤、多形性平滑肌瘤、核分裂活躍的平滑肌瘤、上皮樣平滑肌瘤、不能確定惡性潛能的平滑肌腫瘤。這些病理類型術(shù)前的臨床表現(xiàn)和影像學(xué)特點(diǎn)與子宮平滑肌瘤很難區(qū)分，多在術(shù)后病理檢查時(shí)診斷。對(duì)于此類復(fù)發(fā)病例，應(yīng)核實(shí)初次手術(shù)病理，將富于細(xì)胞性、異型性、核分裂象活躍和凝固性壞死列為交界性子宮肌瘤的四大診斷指征，再結(jié)合雌激素受體(ER)、孕激素受體(PR)、增殖細(xì)胞核抗原(proliferating cell nuclear antigen，PCNA)和p53的檢測(cè)做出綜合判斷，治療上以根治性手術(shù)為主，防止肉瘤變的發(fā)生。
5、復(fù)發(fā)性子宮肌瘤的治療策略
復(fù)發(fā)性子宮肌瘤的治療原則應(yīng)以解除癥狀和根治疾病為主，根據(jù)不同患者具體情況制定個(gè)體化治療方案。年齡、孕產(chǎn)次、生育需求、臨床癥狀嚴(yán)重程度，肌瘤分期，相關(guān)醫(yī)療條件，惡變風(fēng)險(xiǎn)，近絕經(jīng)期等是主要影響治療的因素。治療方法包括：隨診觀察、藥物治療和手術(shù)治療。手術(shù)治療分為保留子宮的保守手術(shù)與子宮切除術(shù)。子宮肌瘤FIGO新分期對(duì)治療選擇有重要意義。
5.1 黏膜下子宮肌瘤 初次手術(shù)選擇腹腔鏡入路者，容易導(dǎo)致深在小肌瘤殘留，術(shù)后嚴(yán)密隨診。當(dāng)出現(xiàn)月經(jīng)過(guò)多，應(yīng)考慮是否有殘留肌瘤繼續(xù)長(zhǎng)大凸向?qū)m腔，0型與1型子宮肌瘤，可考慮直接行宮腔鏡手術(shù);2型子宮肌瘤，如瘤體較大，超過(guò)3～4 cm，建議應(yīng)用GnRH-a縮小瘤體后再行宮腔鏡手術(shù)。黏膜下子宮肌瘤常會(huì)引起繼發(fā)不孕或?qū)е铝鳟a(chǎn)，所以宮腔鏡下肌瘤切除術(shù)常用于肌瘤致宮腔形態(tài)失常而引起的輔助生殖失敗患者的治療。
5.2 非黏膜下子宮肌瘤 定期隨診是大多數(shù)復(fù)發(fā)性子宮肌瘤患者的主要處理方法。復(fù)發(fā)患者若為非黏膜下子宮肌瘤5～7型，大多無(wú)明顯臨床癥狀，對(duì)肌瘤較小、不影響平時(shí)生活者可定期隨診。隨診間隔一般為3～6個(gè)月，期間注意有無(wú)前述癥狀出現(xiàn)和加重，注意動(dòng)態(tài)觀察子宮體積變化，通常行婦科檢查并輔以超聲檢查。很多近絕經(jīng)期的復(fù)發(fā)患者往往具有手術(shù)或治療指征，但由于臨床癥狀不明顯、有保留子宮的強(qiáng)烈意愿、手術(shù)耐受性差或心理因素等選擇隨訪觀察。對(duì)于近絕經(jīng)期復(fù)發(fā)性子宮肌瘤患者GnRH-a治療也可以在一定程度上減少手術(shù)的需求。
對(duì)于3、4型子宮肌瘤，當(dāng)出現(xiàn)異常子宮出血加重或慢性子宮失血導(dǎo)致繼發(fā)性貧血者，建議行診斷性刮宮排除子宮內(nèi)膜病變。肌瘤較大或者多發(fā)肌瘤子宮整體大于孕10周，應(yīng)該考慮子宮切除。用于治療復(fù)發(fā)性子宮肌瘤的藥物有：GnRH拮抗劑、芳香化酶抑制劑、選擇性雌激素受體修飾劑、抗孕激素制劑(米非司酮)、選擇性孕激素受體修飾劑和左炔孕酮緩釋裝置(宮內(nèi)節(jié)育器)等。但這些藥物的作用機(jī)制及臨床應(yīng)用效果還需進(jìn)一步驗(yàn)證。
肌瘤較大的患者，可以術(shù)前采用GnRH-a治療。它能在垂體水平下調(diào)GnRH受體，抑制卵巢激素產(chǎn)生，達(dá)到降低雌激素的目的，既可用于術(shù)后預(yù)防復(fù)發(fā)，也可用于術(shù)前輔助治療。GnRH-a治療所致人工閉經(jīng)可改善貧血，減少術(shù)中出血，利于子宮肌瘤剔除手術(shù)和宮腔鏡黏膜下肌瘤切除手術(shù)進(jìn)行。術(shù)前使用GnRH-a治療3個(gè)月后子宮肌瘤體積可減小35%~65%。因此，應(yīng)用GnRH-a最主要的指征是術(shù)前預(yù)處理。值得注意的是，GnRH-a治療后肌瘤會(huì)萎縮變軟，與正常肌層的層次變得不清楚，有時(shí)會(huì)造成手術(shù)剝離困難，故術(shù)前應(yīng)用不宜超過(guò)3個(gè)月。
5.3 其他部位的子宮肌瘤 8型子宮肌瘤，宮頸肌瘤或闊韌帶肌瘤，大于3 cm，就建議手術(shù)治療。因?yàn)檫@些部位的肌瘤生長(zhǎng)過(guò)大會(huì)壓迫輸尿管，引起輸尿管擴(kuò)張、腎積水，給手術(shù)帶來(lái)困難。手術(shù)入路可以腹腔鏡或經(jīng)陰道手術(shù)，手術(shù)困難時(shí)可以考慮開(kāi)腹手術(shù)。
5.4 混合瘤 當(dāng)復(fù)發(fā)性子宮肌瘤為混合瘤，處理原則與肌瘤大小及分期有關(guān)。
如果肌瘤不大，其中為0、1、2型的部分，一般會(huì)引起月經(jīng)過(guò)多，淋漓不盡，容易合并感染，可以只做宮腔鏡解決黏膜下肌瘤;5、6、7型的部分，一般無(wú)癥狀，可以隨診觀察;而3、4型的部分，要根據(jù)患者癥狀決定治療，當(dāng)合并月經(jīng)過(guò)多時(shí)，要注意有無(wú)子宮內(nèi)膜增厚的問(wèn)題，診斷性刮宮排除內(nèi)膜病變后，可以觀察。比如2-4型混合瘤，有時(shí)在宮腔鏡解決2型部分的肌瘤后，4型的部分會(huì)演變?yōu)?型或者2型，可以在宮腔鏡手術(shù)3個(gè)月后復(fù)查，酌情再次行宮腔鏡手術(shù)。
如果肌瘤較大，單個(gè)肌瘤超過(guò)5 cm，或者多發(fā)肌瘤整體超過(guò)孕10周，如1-6型，應(yīng)該考慮子宮切除術(shù)。復(fù)發(fā)性2-4型子宮肌瘤較為常見(jiàn)，較大的肌瘤可能合并某種肌瘤變性，腹腔鏡下子宮均勻增大、變軟，沒(méi)有超聲監(jiān)視，很難找到肌瘤位置，故建議做全子宮切除術(shù)。
6、復(fù)發(fā)性子宮肌瘤的手術(shù)抉擇
6.1 肌瘤剔除術(shù)與子宮切除術(shù)的抉擇 對(duì)于復(fù)發(fā)性子宮肌瘤是否保留子宮，要根據(jù)患者的年齡、是否有生育要求，上次手術(shù)病理結(jié)果、子宮肌瘤分期、子宮大小、肌瘤增長(zhǎng)速度、是否合并貧血，超聲、磁共振(MRI)等檢查結(jié)果中肌瘤的特征，以及征求患者的意愿等進(jìn)行綜合判斷。
對(duì)于年輕、希望保留子宮，尤其是未生育的非黏膜下子宮肌瘤患者，盡量行子宮肌瘤剔除術(shù)，通常二次手術(shù)選擇經(jīng)腹手術(shù)成功率較高，因?yàn)榍按问中g(shù)造成的腹腔內(nèi)粘連導(dǎo)致腹腔鏡或經(jīng)陰手術(shù)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率增加。而黏膜下子宮肌瘤，多采用宮腔鏡手術(shù)。
對(duì)于復(fù)發(fā)性子宮肌瘤患者，在選擇肌瘤剔除術(shù)前應(yīng)進(jìn)行全面的術(shù)前評(píng)估：首先排除宮頸病變;有月經(jīng)不調(diào)病史或內(nèi)膜病變者需行宮腔鏡手術(shù)明確內(nèi)膜病變性質(zhì)，尤其對(duì)于年齡超過(guò)35歲者;對(duì)于貧血患者應(yīng)藥物治療或輸血以改善癥狀，術(shù)前積極備血。
對(duì)于混合瘤，特別是越接近子宮內(nèi)膜的多發(fā)肌瘤，年齡較大(超過(guò)45歲)、無(wú)生育要求、復(fù)發(fā)較快、臨床癥狀明顯以及上次病理結(jié)果為富于細(xì)胞性平滑肌瘤，手術(shù)宜選擇全子宮切除術(shù)。因?yàn)橛羞^(guò)腹部手術(shù)史，可能存在盆腔或腸管粘連，手術(shù)入路以開(kāi)腹或腹腔鏡輔助經(jīng)陰道子宮切除為宜。
6.2 子宮切除術(shù)入路的選擇 子宮切除術(shù)是根治子宮肌瘤的方法，也是復(fù)發(fā)性子宮肌瘤手術(shù)治療最常用的方法。
根據(jù)不同的手術(shù)入路，分為經(jīng)腹子宮切除術(shù)(TAH)、陰式子宮切除術(shù)(TVH)、腹腔鏡子宮切除術(shù)(LH)3種，臨床選擇手術(shù)入路時(shí)應(yīng)從手術(shù)的有效性、安全性和術(shù)者擅長(zhǎng)等方面綜合考慮。
6.2.1 TAH 直視下術(shù)野暴露好，手術(shù)操作精巧、細(xì)致、可同時(shí)處理并存的盆腔及附件病變;TAH最大缺點(diǎn)是創(chuàng)傷大，康復(fù)慢。
6.2.2 TVH 因?yàn)樽訉m動(dòng)脈位置較低，陰式子宮切除較早切斷子宮血管，手術(shù)出血少;對(duì)于子宮直腸窩的粘連，陰式手術(shù)更容易貼近子宮找到子宮直腸間隙，避免腸管損傷。因此，陰式子宮切除具有創(chuàng)傷小，康復(fù)快且手術(shù)費(fèi)用低等優(yōu)點(diǎn);但經(jīng)陰道手術(shù)術(shù)野暴露有限，不能處理所有盆腔病變。
6.2.3 LH 腹腔鏡子宮切除術(shù)因其微創(chuàng)特點(diǎn)而被廣泛接受，具有切口小、恢復(fù)快、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低的優(yōu)點(diǎn);在施行腹腔鏡子宮切除術(shù)時(shí)，還可實(shí)施其他疾病如子宮內(nèi)膜異位病灶清除、卵巢腫瘤切除、陰道斷端懸吊、盆底缺陷修補(bǔ)等手術(shù)。對(duì)合并盆腔粘連、子宮內(nèi)膜異位癥、卵巢腫瘤等病變而需切除子宮者，腹腔鏡手術(shù)應(yīng)作為首選。
解放軍總醫(yī)院通過(guò)對(duì)多年經(jīng)陰道子宮切除手術(shù)的對(duì)比研究，認(rèn)為超大體積或粘連嚴(yán)重的子宮切除，腹腔鏡聯(lián)合陰式手術(shù)，既可以發(fā)揮腹腔鏡術(shù)野清晰全面，又可以借助陰式手術(shù)處理子宮血管韌帶快捷、可靠的優(yōu)點(diǎn)，增加了子宮的活動(dòng)性，減少了腹腔鏡下的盲區(qū)，提高了手術(shù)效率，減少中轉(zhuǎn)開(kāi)腹的發(fā)生率。
6.3 是否保留宮頸問(wèn)題 根據(jù)是否保留宮頸，分為全子宮切除術(shù)和次全子宮切除術(shù)。全子宮切除術(shù)切除了有可能發(fā)生宮頸病變甚至癌變的子宮頸，但術(shù)中膀胱及輸尿管損傷的發(fā)生率升高，也會(huì)增加陰道穹窿脫垂發(fā)生率;次全子宮切除術(shù)在子宮峽部或稍上方切除子宮體，保留宮頸血供及其生理功能，與全子宮切除術(shù)比較可以減少術(shù)中泌尿系副損傷和盆底功能損傷。子宮切除手術(shù)時(shí)是否需要保留宮頸沒(méi)有明確指征，然而由于存在發(fā)生宮頸病變甚至宮頸癌的風(fēng)險(xiǎn)，殘留宮頸對(duì)于患者和醫(yī)生都是一種心理負(fù)擔(dān)。由于子宮肌瘤患者常合并子宮內(nèi)膜異位癥、子宮腺肌病、宮頸病變、子宮內(nèi)膜病變或卵巢病變等，因此復(fù)發(fā)性子宮肌瘤患者要通過(guò)查體和輔助檢查充分評(píng)估病情、鑒別診斷，抓住主要問(wèn)題，綜合處理。對(duì)于有其他合并癥的復(fù)發(fā)患者可以適當(dāng)放寬全子宮切除術(shù)的手術(shù)指征，一次手術(shù)解決多個(gè)問(wèn)題。
隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展和精準(zhǔn)醫(yī)療理念的推廣，為復(fù)發(fā)性子宮肌瘤的診治提出了更高要求。在規(guī)范化、人性化和微創(chuàng)化的初治原則下，保留子宮的微創(chuàng)手術(shù)如腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)和宮腔鏡子宮肌瘤切除術(shù)成為重要選擇，藥物治療和介入治療也占有一席之地。因此，子宮肌瘤初治后的復(fù)發(fā)問(wèn)題日益受到關(guān)注，對(duì)于復(fù)發(fā)性子宮肌瘤患者，診斷后應(yīng)密切隨訪，處理原則和初治患者要有所區(qū)別，應(yīng)以解除癥狀和根治疾病為目的，為每一位復(fù)發(fā)患者量體裁衣，做出精準(zhǔn)、個(gè)體化的臨床決策。(參考文獻(xiàn)略)
(提示：本網(wǎng)站內(nèi)容僅供參考，不可替代醫(yī)生當(dāng)面診斷。一切診斷和治療請(qǐng)遵從醫(yī)生的指導(dǎo)。)
掃一掃，查藥找藥更方便
|
