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寒熱有常，而虛實無�！笔墙�(jīng)方醫(yī)學用語。近有同道發(fā)表有關(guān)論述，深受啟發(fā)，今略做表述，與通道共同討論。
術(shù)語來源
“寒熱有常，而虛實無�！保侵�(jīng)方大家胡希恕先生率先提出，原是用于論述陰陽寒熱虛實的關(guān)系，重點是概述臨床反應(yīng)癥狀的屬性，是陰證還是陽證。
有關(guān)論述記載多見于《中醫(yī)辨證施治概論》一書中，該論著部分內(nèi)容發(fā)表于1980年第4期的《北京中醫(yī)學院學報》，題名為《基于仲景著作的研究試談辨證施治》。“寒熱有常，而虛實無�！币徽Z出現(xiàn)于“論六經(jīng)與八綱”一節(jié)，胡希恕筆記有關(guān)原文節(jié)錄如下：
寒和熱：寒指寒性證，熱指熱性證，若患病機體反映為寒性的證候者，即稱之為寒證。若患病機體反映為熱性證候者，即稱之為熱證�；谝陨详庩柕恼f明，則寒為不及，當亦陰之屬，故寒者亦必陰，則熱為太過，當亦陽之屬，故熱者亦必陽。不過寒與熱，是一具有特性的陰陽，若泛言陰，則不定必寒，若泛言陽，則不定必熱，故病有不寒不熱者，但絕無不陰不陽者。
虛和實：虛指人虛，實指病實。病還未解而人的精力已有所不支，人體的反應(yīng)顯示出一派虛衰的形象者，即稱之為虛證。病勢在進而人的精力并亦不虛，人體的反應(yīng)顯示出一派充實的病癥者，即稱之為實證。
根據(jù)以上說明，可見虛實亦和寒熱一樣，同屬陰陽中的一種特性，不過寒熱有常，而虛實無常。寒熱有常者，即如上述，寒者必陰，熱者必陽，在任何情況下永無變異。但虛實則不然，當其與寒熱交錯互見時，反其陰陽，故謂無常，即如虛而寒者，當然為陰，但虛而熱者，反而為陽。實而熱者，當然為陽，但實而寒者，反而為陰。以是則所謂陽證，可有或熱、或?qū)�、或亦熱亦實、或不熱不實或熱而虛�?則所謂陰證，可有或寒、或虛、或亦虛亦寒、或不寒不虛或寒而實者。理解胡希恕這段理論的前提條件是要用經(jīng)方理論來解讀，因胡希恕這里所講陰陽，與《黃帝內(nèi)經(jīng)》所講陰陽有顯著不同。
字義解讀
“寒熱有常，而虛實無�！�，主要所指是由癥狀的寒熱虛實辨別陰陽的規(guī)律。胡希恕說“寒者必陰，熱者必陽，在任何情況下永無變異之謂。但虛實則不然，當其與寒熱交錯互見時，而競反其陰陽”。即是說臨床見到寒證判定為陰，見到熱證判定為陽，什么時候亦不會錯。但臨床遇到虛證和實證，則虛者不一定是為陰證，實者亦不一定是陽證。此用于認識《傷寒論》的六經(jīng)與方證非常重要，試從之三個病位未來分析：
表證：表證分陰陽，概而述之，陽實熱者為表陽證即太陽病;陰虛寒者為表陰證即少陰病;注意這里的陽實熱和陰虛寒是大致的常規(guī)，臨床還常見陽虛熱和陰實寒的表證。具體來說，太陽病是表陽證，但其中又因有汗與無汗，分為表實、表虛，有汗稱為表虛，無汗稱表實，兩者都屬表陽證，即虛者不一定屬陰，不能稱謂為少陰。而出現(xiàn)于太陽病的方證，有表實和表虛之分，有無汗的麻黃湯證和有汗的桂枝湯證的不同，這些方證都屬表陽證。同理少陰病是表陰證，但其中又因有汗與無汗，分為表實、表虛，有汗稱為表虛，無汗稱為表實，兩者都屬表陰證，即實者不一定屬陽，不能稱謂為太陽病。出現(xiàn)于少陰病的方證，亦有表實和表虛之分，即無汗表實的麻黃附子甘草湯證、白通湯證，和有汗表虛的桂枝加附子湯證、烏頭桂枝湯證，表實無汗者仍屬表陰證，不因表實而稱表陽證。是說判定表陽還是表陰證，寒和熱是固定的因素，故《傷寒論》第7條曰：“病有發(fā)熱惡寒者，發(fā)于陽也;無熱惡寒者，發(fā)于陰也”，此即胡希恕所說寒熱有常。而虛實的變化，有時為陰，有時為陽，此即胡希恕所說虛實無常。
里證：里證分陰陽，概而述之，陽實熱者為里陽證即陽明病;陰虛寒者為里陰證即太陰病。注意，這里的陽實熱和陰虛寒是一般常規(guī)所見，而臨床還常見陽虛熱的陽明病，亦常見陰實寒的太陰病。例如，《傷寒論》第76條的梔子豉湯證的“虛煩不得眠”、第397條的竹葉石膏湯證的“虛羸少氣”等證，都是里虛、津虛而有熱，而皆屬陽明病里陽證。又如，《傷寒論》第141條桔梗白散證的“寒實結(jié)胸無熱證者”、《金匱要略·腹?jié)M寒疝宿食病》附方：《外臺走馬湯》證的“腹脹大便不通”等證，都是里實而寒，而皆屬太陰病里陰證，不能因里實而稱里陽證。這里特別注意，陽明病的提綱是：“陽明之為病，胃家實是也”，有人理解為，凡里實者即為陽明病。這是錯誤的，因為不論是從《傷寒論》的記載，還是從臨床所見，里虛而熱的陽明病是多見的，如《傷寒論》第221條的梔子豉湯證“胃中空虛，客氣動膈，心中懊惱”、第154條大黃黃連瀉心湯證“心下痞，按之濡”、《金匱要略·婦人產(chǎn)后病》白頭翁加甘草阿膠湯證“產(chǎn)后下利虛極”。還應(yīng)該特別注意，有人記住了太陰病提綱“太陰之為病，腹?jié)M而吐，食不下，自利益甚，時腹自痛。若下之，必胸下結(jié)硬�！闭`認為凡下利屬太陰，凡大便硬屬陽明，這明顯不符合張仲景書中記載，如《傷寒論》第174條“傷寒八九日，風濕相搏，身體疼煩、不能自轉(zhuǎn)側(cè)、不嘔、不渴、脈浮虛而澀者，桂枝附子湯主之;若其人大便硬、小便自利者，去桂加白術(shù)湯主之”。這里的大便硬與走馬湯證的大便不通一樣，屬太陰而不屬陽明。亦是說，判定里陽證還是里陰證的主要看寒熱，是因寒熱有常。
半表半里證：半表半里分陰陽，概而述之，應(yīng)是半表半里陽實熱者為少陽病;半表半里陰虛寒者為厥陰病。這里要特別注意，半表半里證病因病機的特殊性。胡希恕先生指出“由于半表半里為諸臟器所在，病邪郁集此體部則往往影響某一臟器或某些臟器出現(xiàn)癥狀反應(yīng)，以是證情復(fù)雜多變，不似表里的為證單純，較易提出簡明的概括特征�！奔窗氡戆肜镒C是胸腹兩大腔間之證，邪無直接出路，很易寒郁化熱，熱走于上，呈現(xiàn)上熱下寒，故少陽病亦具上熱下寒，厥陰病亦呈上熱下寒，不過厥陰病的下寒更明顯是主要區(qū)別。這樣少陽，雖有下寒，但大致符合半表半里陽實熱。而厥陰病，上熱下寒明顯，很顯然不符合半表半里陰虛寒的規(guī)律，即仲景書所載，厥陰病有明顯上熱。按八綱規(guī)律，陰不得有熱，少陰、太陰不見熱，而厥陰是半表半里陰證亦不應(yīng)有熱，但從仲景書記載看，不論是厥陰病提綱，還是有關(guān)條文，厥陰病呈上熱下寒多見。又從厥陰病的諸多方證來看，如烏梅丸證、柴胡桂枝干姜湯證、干姜黃芩黃連人參湯證、半夏瀉心湯證等，都見上熱下寒，不符合陰虛寒的規(guī)律，但仲景書判定厥陰病為半表半里陰證，這里提示我們，出現(xiàn)了寒熱亦無常了?因此，寒熱有常，而虛實無常，這一辨證規(guī)律，適用于仲景書的表證和里證之辨，而不適用于半表半里之辨，半表半里之辨證規(guī)律，應(yīng)是虛實無常，寒熱亦無常。是否如此，望同道商討。
學術(shù)意義
胡希恕先生提出“寒熱有常，而虛實無�！闭f，是讀《傷寒論》全文時總結(jié)出的學術(shù)用語，是臨證辨證的規(guī)律總結(jié)。適用于解讀《傷寒論》全文、分辨六經(jīng)及方證，亦適用于臨床。
有一同道提出“虛實是分辨太陽少陰的唯一標準”“從虛實著眼是劃分太陽病與少陰病的可靠路徑”。其理由是“表證系寒邪侵襲肌表，衛(wèi)陽被束，氣血津液郁滯所致，性質(zhì)屬寒，無表熱存在，所以判斷表陽表陰的標準也就只有虛實，或者說虛實是分辨太陽少陰的唯一標準�！苯�(jīng)方、仲景書辨證論治主要依據(jù)癥狀反應(yīng)，是論其證候?qū)傩裕皇钦撈洳∫驅(qū)傩�。不論感受是寒邪還是熱邪，不論感受六淫之中哪一邪，正邪相爭，癥狀反應(yīng)是陽實熱者，為太陽;癥狀反應(yīng)是陰虛寒者，為少陰。以上觀點，一是混淆了病因和證候的屬性，即用醫(yī)經(jīng)的病因辨證，誤認為太陽病是表受寒邪則為寒證。而經(jīng)方是據(jù)癥狀反應(yīng)，太陽病辨證為表實熱證。二是未理解“寒熱有常，虛實無�！�。即太陽病表陽證，是表陽實熱，少陰病是表陰證，是表陰虛寒證。
太陽病又有無汗的表實證和有汗的表虛證。少陰病亦有無汗的表實陰證和有汗的表虛陰證，即太陽病和少陰病都有虛實之證，故不能用虛實分辨太陽和少陰。而辨別太陽和少陰的屬性，決定于寒和熱，即《傷寒論》第7條“病有發(fā)熱惡寒者，發(fā)于陽也;無熱惡寒者，發(fā)于陰也”。即表證見發(fā)熱者屬太陽，無熱惡寒者屬少陰。
總之，理解“寒熱有常，而虛實無�！�，對讀《傷寒論》，認識辨六經(jīng)及方證有指導意義。
作者：馮世綸 中日友好醫(yī)院
(提示：本網(wǎng)站內(nèi)容僅供參考，不可替代醫(yī)生當面診斷。一切診斷和治療請遵從醫(yī)生的指導。)
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